Impacto dos cigarros eletrônicos e sistemas de tabaco aquecido na saúde

por Riccardo Polosa, Konstantinos Farsalinos e Domenico Prisco

O tabagismo é a principal causa de doenças evitáveis ​​e de mortalidade prematura em todo o mundo. O objetivo de reduzir os danos causados ​​pelo fumo tradicionalmente baseou-se na prevenção do início do tabagismo e na promoção da sua cessação. Embora essas duas abordagens sejam -e continuam sendo- pedras angulares para reduzir a prevalência de tabagismo, foi provado que a cessação prolongada é uma tarefa difícil para muitos fumantes.

A compulsão ao fumo é muito difícil de romper e muitos fumantes costumam transitar por vários períodos de remissão e recaída e isso contribui para o lento declínio na prevalência de tabagismo. Consequentemente, existe uma pressão de necessidade de táticas e alternativas para reduzir ou prevenir danos àqueles que continuam fumando. Uma dessas táticas é a Redução de Danos, princípio reconhecido no mundo e pela Convenção-Quadro de Controle de Tabaco (CQCT/OMS). O objetivo da redução de danos do tabagismo é prevenir ou reduzir os riscos e danos à saúde causados ​​pelo fumo naquelas pessoas incapazes ou relutantes em parar com o consumo, como estratégia alternativa à abstinência total do uso de nicotina. Ela se baseia no conceito bem estabelecido de que fumantes buscam obter os efeitos da nicotina, enquanto os reais riscos são produzidos pelos componentes tóxicos na fumaça. De fato, é improvável que a nicotina contribua significativamente para o desenvolvimento de doenças relacionadas ao tabagismo.

A integração bem sucedida da redução de danos nas políticas existentes de controle do tabaco exige o endosso dessas alternativas de risco significativamente reduzidas. Embora a cessação do tabagismo sem o uso de produtos alternativos de nicotina continue sendo o resultado ideal e desejado, a redução de danos do tabaco promove a substituição dos cigarros convencionais por formas livres de combustão para a liberação de nicotina (como cigarros eletrônicos ou sistemas de tabaco aquecido).

Graças à tecnologia e aos participantes do mercado, a substituição é agora uma alternativa realista que pode eliminar ou reduzir substancialmente a exposição à substâncias tóxicas do fumo do tabaco. Cigarros eletrônicos (CEs) e sistemas de tabaco aquecido (HTSs) continuam a ganhar popularidade e aceitação por consumidores em todo o mundo. No entanto, muitos profissionais de saúde não sabem ao certo os benefícios potenciais ou efeitos desses produtos de risco reduzido. Infelizmente, pontos de vista opostos entre especialistas, geralmente baseados em evidências limitadas, estão inflamando o debate científico sobre os benefícios e riscos, tanto a nível individual quanto na população em geral.

A pesquisa sobre esses produtos emergentes é intensa e as publicações estão crescendo a uma taxa exponencial. Temas importantes sobre os próprios produtos incluem caracterizar a química do aerossol, quantificar o risco relativo desses produtos em comparação ao fumo e melhorar a qualidade e a segurança do produto. Questões para pesquisa em saúde pública incluem a avaliação dos efeitos da população em adultos, jovens e populações especiais (como na gravidez) e a avaliação do impacto no status de fumantes dos usuários (histórico de tabagismo) nas intervenções de redução de danos do tabaco. Outras áreas de pesquisa incluem abordar as definições de uso regular, uso duplo e frequência de uso. Além disso, é fundamental que a pesquisa informe a adequação da legislação e da política reguladora, pois essa afeta o acesso, a percepção da população, a aceitabilidade e a adoção do uso.

Na coleção Tópicos de Medicina Interna e Emergência, intitulada “Impacto na saúde de cigarros eletrônicos e sistemas de aquecimento de tabaco”, os pesquisadores expandiram as bases de conhecimentos atuais e avançaram o debate científico investigando fenômenos, efeitos e mecanismos associados ao uso dessas tecnologias emergentes.

Em seu estudo, Diamantopoulou et al. perfilaram o uso de cigarros eletrônicos em uma população aleatória de 309 clientes de uma vape shop da Grécia e avaliaram seu impacto na saúde. Quase sem exceção, os entrevistados haviam fumado cigarros antes de iniciar o uso do cigarro eletrônico (98%), com substanciais 69,6% relatando que não estavam mais fumando no momento da pesquisa. Na análise de regressão logística do estudo, o preditor mais forte de ser ex-fumante foi o uso diário de cigarros eletrônicos.

A maioria dos participantes relatou benefícios à saúde, principalmente melhora do estado físico e capacidade de praticar exercícios. Além disso, foram relatadas reações adversas menores de irritação na garganta e tosse.

Os mesmos pesquisadores examinaram a associação entre o uso de cigarros eletrônicos e a cessação do tabagismo em uma amostra representativa de adultos gregos. O uso atual de cigarros eletrônicos foi mais prevalente entre aqueles que pararam de fumar por três anos ou menos, aproximadamente 27%. O uso diário atual e o uso diário mais recente foram fortemente associados à cessação do tabagismo nesse grupo.

Ambos os estudos gregos concordam com a crescente evidência de que os produtos vaping podem ajudar na cessação ou resultar em uma diminuição considerável no consumo de cigarros. O principal elemento que explica seu sucesso (especialmente com desistentes sem êxito) é que os cigarros eletrônicos são produtos de consumo, não medicamentos.

Como conseqüência, “parar de fumar” se torna um processo recreativo em que o fumante substitui o hábito substancialmente prejudicial de fumar por cigarros eletrônicos e outros produtos de risco reduzido que fornecem o estímulo, a sensação e os rituais de fumar. Esses elementos comportamentais e recreativos estão ausentes nos produtos farmacêuticos, como as TRNs e nos medicamentos (por exemplo, vareniclina ou bupropiona). As limitações práticas da abordagem farmacêutica para parar de fumar foram abordadas em um editorial recente (link).

Ambos trabalhos chamam a atenção para a importância do uso de variáveis definidas corretamente (por exemplo, avaliar a duração da cessação do tabagismo, a frequência do uso de cigarros eletrônicos etc.) ao investigar o impacto dos cigarros eletrônicos em estudos observacionais e pesquisas populacionais. Variáveis que agrupam usuários regulares de cigarro eletrônico com usuários pouco frequentes (que são predominantemente experimentadores) resultarão em conclusões tendenciosas e enganosas.

Tanto quanto alguns desejam, os cigarros eletrônicos não são “balas de prata” porque muitos fumantes não os consideram um substituto satisfatório para os cigarros. Maior adoção poderia ser estimulada por produtos mais eficientes para a liberação de nicotina, e uma melhor liberação de nicotina está associada a taxas mais altas de abstinência de cigarros. Um desses produtos mais recentes são os cigarros eletrônicos que contêm formulações de sal de nicotina (lactato de nicotina). Os sais de nicotina melhoraram a liberação de nicotina no sangue e outras propriedades sensoriais que parecem aumentar a satisfação com esses produtos.

Poucos dados sobre cigarros eletrônicos com sais de nicotina foram publicados até o momento. O’Connell et al. compararam perfis farmacocinéticos da nicotina (PK), efeitos subjetivos e tolerabilidade entre cigarros eletrônicos convencionais e cigarros eletrônicos com concentrações variadas de e-líquidos com sal de nicotina. Os dados de PK indicam que o sal de nicotina da formulação é absorvido mais rapidamente na circulação sistêmica em comparação com a formulação de nicotina de base livre usada nos produtos atuais, mas com níveis mais baixos de nicotina do que os cigarros convencionais. O aumento dos níveis de nicotina no sangue após o uso de sal de nicotina reduziu o desejo de fumar, embora não tanto quanto um cigarro convencional, e os cigarros eletrônicos com sal de nicotina foram bem tolerados. Mais pesquisas são necessárias para identificar e desenvolver formulações de sal de nicotina que podem melhorar o apelo de produtos de risco reduzido como substitutos do cigarro.

Para estratégias de redução de danos do tabaco, é obrigatório delinear granularmente o risco relativo do uso de cigarro eletrônico comparado ao fumo. Esse cálculo exige métodos avançados de pesquisa toxicológica. Iskandar et al. propuseram uma abordagem apurada que consiste em uma avaliação toxicológica de sistemas in vitro de líquidos eletrônicos e seus aerossóis para complementar a bateria de ensaios para avaliações padrão de toxicidade. A metodologia proposta com recursos humanos, interface ar-líquido organotípica bucal e pequenas culturas das vias aéreas, compara o impacto biológico da exposição aguda em diferentes aerossóis de cigarro eletrônico com exposição a fumaça do cigarro convencional.

As respostas celulares (ensaios multiplex e ômicos para medir proteínas inflamatórias segregadas e transcriptomas do genoma inteiro, respectivamente) à exposição ao aerossol de cigarros eletrônicos eram específicas ao tipo de tecido e eram muito menores do que aquelas após a exposição à fumaça de cigarro. A abordagem de avaliação toxicológica deste sistema permitiu análises aprofundadas dos mecanismos celulares relacionados à toxicidade dos e-líquidos e de seus aerossóis, e esses resultados estão de acordo com estimativas anteriores da Public Health England e do Royal College of Physicians. Iskandar et al. concluem que os cigarros eletrônicos representam não mais de 5% do risco de acender um cigarro convencional.

Apesar dessas estimativas e resultados laboratoriais, o verdadeiro impacto dos sistemas de entrega de nicotina de risco reduzido na redução da morbimortalidade por doenças relacionadas ao tabagismo só pode ser documentado após observação de longo prazo, pois o tabagismo leva décadas para causar inexoravelmente doenças graves e morte. O cigarro eletrônico pode contribuir para a redução da morbimortalidade, suprimindo a exposição ao alcatrão. Evidência direta do potencial de redução de risco das novas tecnologias de entrega de nicotina -incluindo o potencial de reduzir o risco de câncer de pulmão- não é possível devido ao período de latência de doenças relacionadas ao tabagismo. No entanto, usando evidências indiretas: podemos estimar um efeito protetor no risco de câncer de pulmão. Por exemplo, vários grupos de pesquisa confirmaram a falta de mutagenicidade e reduziram significativamente a genotoxicidade das emissões de aerossóis de cigarros eletrônicos.

Na coleção Tópicos de Medicina Interna e Emergência “Impacto na saúde de cigarros eletrônicos e sistemas de aquecimento de tabaco”, Hoeng et al. promoveram o debate científico sobre o potencial de redução de risco de câncer de pulmão com o uso dessas tecnologias emergentes, propondo uma abordagem abrangente baseada em um mecanismo que utiliza a cadeia causal de eventos que leva do tabagismo ao câncer (impulsionada por uma combinação de dano genético e inflamação). Seu método integra múltiplas linhas de evidência derivadas de estudos in vitro, in vivo e clínicos nos princípios da toxicologia de sistemas. Os autores propõem que sua abordagem forneça uma alternativa cientificamente sólida para a avaliação do potencial de redução de risco das novas tecnologias de liberação de nicotina muito antes da evidência epidemiológica se tornar disponível.

Estudos demonstraram que produtos de nicotina de risco reduzido têm impacto biológico muito reduzido e um nível consideravelmente menor de biomarcadores de substâncias tóxicas em comparação com cigarros, mas seu impacto em relação à comprovação de seu potencial de risco reduzido ou reversão de danos no uso a longo prazo na vida real é praticamente inexplorado. Na tentativa de solucionar essa lacuna de conhecimento, Newland et al. recentemente projetaram e lançaram um ambicioso ensaio clínico randomizado, multicêntrico e controlado. Sua hipótese de trabalho é que, após uma troca de um ano de cigarros por um produto de tabaco aquecido, espera-se que os participantes experimentem mudanças favoráveis nos indicadores de efeitos à saúde associados ao desenvolvimento de doenças relacionadas ao tabagismo. Os dados deste estudo serão uma adição valiosa ao crescente corpo de evidências sobre sistemas de entrega de nicotina de risco reduzido em geral e produtos de tabaco aquecido em particular. Mas teremos que esperar até 2020, quando esse ensaio está programado para ser concluído.

Dado que muitos fumantes continuam fumando apesar da risco à saúde, tecnologias de liberação de nicotina sem combustão devem ser consideradas um bem valioso e ativo muito menos prejudicial no combate ao tabagismo. Na opinião dos autores, o interesse da comunidade médica sobre o potencial de redução de riscos e reversão de danos dessas novas tecnologias como substituição do tabagismo aumentará exponencialmente nos próximos anos. Uma pesquisa de boa qualidade será cada vez mais importante para estabelecer o potencial de tolerabilidade, segurança, eficácia e redução de danos dessas novas tecnologias e agregar credibilidade ao paradigma de redução de danos do tabaco. A inovação tecnológica já está oferecendo melhorias significativas, não apenas em sua qualidade, mas também em sua eficácia e segurança. Dada a importância do tópico para o papel ativo que especialistas em medicina interna e clínicos gerais desempenham na assistência ao paciente que fuma, a Medicina Interna e de Emergência permanece comprometida em expandir ainda mais a base de conhecimento atual e avançar no debate científico sobre o impacto dos cigarros eletrônicos e sistemas de aquecimento do tabaco na saúde humana.


Polosa, R., Farsalinos, K. & Prisco, D. Intern Emerg Med (2019)
Internal and Emergency Medicine
Setembro 2019, Volume 14, Issue 6, pp 817–820

https://doi.org/10.1007/s11739-019-02167-4
tradução: José Antônio Souza (psicologia, THR BRASIL)